Rückfuss- und Mittelfuss-Arthrosen
DEFINITION
Der Fuss besteht aus 26 Knochen, die alle Gelenkverbindungen zu einem oder mehreren Nachbarknochen haben. Prinzipiell kann es an jeder Gelenkfläche dieser Knochen zu arthrotischen Veränderungen kommen. Arthrose bedeutet die Abnützung des Gelenkknorpels bis hin zum kompletten Knorpelverlust. Durch den Versuch des Knochens, sich der veränderten Gelenksituation anzupassen, kommt es im Verlauf der Arthrose-Entstehung häufig zu Knochenanbauten (Osteophyten/«Überbein»). Mit dem Fortschreiten der Arthrose kommt es zunehmend zu einer Versteifung des betroffenen Gelenkes. Dieser Prozess wird meistens von wechselhaften, belastungsabhängigen, schmerzhaften Entzündungen im Gelenk mit teilweise Schwellungen begleitet.
URSACHE
Die Ursachen für eine Arthrose der Fussgelenke sind vielfältig. So kann Arthrose durch Fehlstellungen nach Knochenbrüchen und Bandverletzungen, Durchblutungsstörung einzelner Knochen, Stoffwechselerkrankungen (z.B. Gicht) oder rheumatische Erkrankungen verursacht werden. Je nach angeborener Fussform kann es im Laufe des Lebens durch Überbelastung bestimmter Fussgelenke ebenfalls zu Arthrose in diesen Gelenken kommen. Häufig handelt es sich jedoch um eine idiopathische Arthrose, das heisst, es kann keine eigentliche Ursache für die Entstehung der Arthrose gefunden werden.
Abb. 1: Innen- Aussenbewegung bei normalem USG und talonavikular Gelenk
SYMPTOME
Die meisten Patienten klagen über Schmerzen in der Region des betroffenen Gelenkes, wobei die Patienten selbst oft das betroffene Gelenk nicht genau lokalisieren können. Typisch für Arthrose-Beschwerden sind Anlaufschmerzen und Schmerzen, die sich bei/nach Belastung verstärken. Gelegentlich können auch Ruheschmerzen auftreten.
Bei den Mittelfussgelenken ist der Bewegungsumfang gering. Subjektiv nimmt man diese Bewegung normalerweise nicht wahr. Deshalb ist eine arthrosebedingte Bewegungseinschränkung für Patienten mit Mittelfussarthrose meistens nicht spürbar.
Das untere Sprunggelenk (USG), das Talonavicular-Gelenk (TN-Gelenk) sowie das Calcaneocuboidal-Gelenk (CC-Gelenk) sind vor allem für die seitlichen Bewegungen des Fusses verantwortlich (Abb. 1). Bei einer Arthrose dieser Gelenke kann die verminderte Beweglichkeit zum Beispiel beim Gehen in unebenem Gelände spürbar sein.
Durch die langsame Entwicklung einer Bewegungseinschränkung hat der Fuss teilweise die Möglichkeit sich anzupassen und man gewöhnt sich an die veränderte Situation.
UNTERSUCHUNG
Bei der Untersuchung findet sich zum Teil ein geschwollenes Gelenk mit spürbaren Verdickungen des Knochens und gelegentlich auch eine diffuse Rötung. Die Bewegung ist schmerzhaft und je nach Gelenk spürbar eingeschränkt.
Das normale Abrollen des Fusses beim Barfussgehen ist oft nicht mehr möglich. Auf unebenem Gelände fühlt man sich teilweise unsicher.
Häufig ist das Gangbild auf Grund der Schmerzen verändert. Man beginnt zu hinken. Dadurch können Fehlbelastungen des ganzen Beines entstehen mit Schmerzen an Knie, Hüfte bis hin zur Lendenwirbelsäule.
Neben der klinischen Untersuchung ist eine Bildgebung notwendig. Auf den Röntgenaufnahmen kann man die Lokalisation, das Ausmass der Arthrose (Gelenkspaltverschmälerung, Zysten) und der knöchernen Anbauten (Osteophyten) abschätzen. Auf Grund der zum Teil komplexen anatomischen Gegebenheiten können nicht sämtliche Gelenke klar dargestellt und ausreichend beurteilt werden. Deshalb führen wir oft noch Zusatzuntersuchungen wie z.B. ein SPECT/CT, MRI oder belastetes CT durch. Dies hilft in der Beurteilung der genauen Veränderungen der einzelnen Gelenke und der Aktivität der jeweiligen Arthrose.
Diagnostische Testinfiltration
Um besser differenzieren zu können, welches Gelenk schmerzhaft ist, führen wir in gewissen Situationen eine Infiltration (Spritze) mit Lokalanästhetikum durch. Dies erfolgt unter Röntgenkontrolle, um sicher zu gehen, dass auch das gewünschte Gelenk infiltriert wird. Diese sogenannte Testinfiltration kann die Verdachtsdiagnose einer schmerzhaften Arthrose bestätigen. Zusätzlich ermöglicht sie auch den potentiellen Effekt einer Operation abzuschätzen.
In gewissen Situationen kann für einen vorübergehenden therapeutischen Effekt Cortison zugesetzt werden.
BEHANDLUNG
A) Nicht Operativ
Eine Arthrose ist nichts Gefährliches und die Behandlung richtet sich nach den Schmerzen und nicht nach dem Röntgenbild. Konservative Behandlungen können je nach Ausmass der Beschwerden versucht werden. Dadurch wird die Arthrose nicht beseitigt, aber häufig können die Schmerzen reduziert werden. Dafür ist die Aufnahme einer Physiotherapie sinnvoll. Das Gangbild kann damit verbessert und eine Entlastung der Gelenke durch muskulären Aufbau erreicht werden. Bei Schmerzen können Schmerzpflaster und -salben helfen, bei starken Schmerzen ist die Einnahme von Schmerztabletten über einige Tage sinnvoll.
Zurückhaltend sind wir mit der Verordnung von Einlagen. Hingegen kann ein Schuh mit eher steifer Sohle und einer eingebauten Abrollhilfe die Beschwerden durchaus lindern, da die Bewegungen in den betroffenen Gelenken reduziert werden. Beispiele für solche Schuhe sind Anova medical, Xelero oder auch gewisse Turnschuhe. Wichtig ist, dass Sie im Schuh einen guten Halt haben.
Gelegentlich kann auch eine Infiltration des Gelenkes mit Cortison-Präparaten sinnvoll sein. In der Regel geschieht dies unter Röntgenkontrolle.
B) Operativ
Bei anhaltenden starken Schmerzen trotz konservativer Behandlung kann eine Operation notwendig werden. Am Rückfuss und Mittelfuss führen wir eine Versteifung (Arthrodese) des betroffenen Gelenkes durch. Die Mehrheit dieser Gelenke weist von Natur aus nur einen geringen Bewegungsumfang auf, welcher durch die Arthrose weiter vermindert wird bis zur spontanen Einsteifung. Die Änderung nach einer Versteifungsoperation ist deswegen kaum spürbar. Zusätzlich können Nachbargelenke den Bewegungsverlust kompensieren.
Bei bestimmten Gelenken (Fussaussenseite) sind wir mit einer Versteifungsoperation zurückhaltend aufgrund fehlender Kompensationsmöglichkeiten.
Bei einer Arthrodese (Versteifungsoperation) wird das Gelenk eröffnet, der noch vorhandene Restknorpel entfernt und der darunterliegende Knochen angefrischt. Danach werden die Knochen in der gewünschten Position fixiert, z.B. mit Schrauben, Platten oder Klammern. Dabei können auch Fehlstellungen korrigiert werden. Gelegentlich kommt zusätzlich Knochenersatz zur Anwendung, um Defekte zu überbrücken und/oder die Knochenheilung zu unterstützen. Mit dieser inneren Fixation können die zwei Knochen in den folgenden Wochen zusammenwachsen. Bei jeder Arthrodese muss nach der Operation eine Ruhigstellung in einem Gips oder Spezialschuh (Abb. 7) über 6-8 Wochen erfolgen. Während dieser Zeit muss eine Teilbelastung eingehalten werden.
Nach 2-3 Monaten können in der Regel wieder eigene Schuhe getragen werden. Erst nach 3-6 Monaten kann beurteilt werden, ob eine Anpassung der Schuhe oder spezielle Einlagen notwendig sind.
Eine Folge der Arthrodese ist die teilweise oder vollständige Übernahme der Beweglichkeit durch die benachbarten Gelenke. In den ersten Monaten kann diese Mehrbelastung Beschwerden oder eine Unsicherheit beim Gehen verursachen, dies kann physiotherapeutisch gut behandelt werden. Allerdings kann diese Mehrbelastung im Verlauf von mehreren Jahren zu einer Arthrose der Nachbargelenke führen. Vor der Durchführung einer Versteifungsoperation muss deshalb auch der Zustand der benachbarten Gelenke beurteilt werden. Damit können bereits vorhandene Schädigungen bei der Planung der Operation berücksichtigt werden.
Abb. 5 und 6: Röntgenbilder Fuss
RISIKEN UND KOMPLIKATIONEN
Bei jeder Operation bestehen gewisse Risiken. Komplikationen können während oder nach der Operation auftreten und den Heilungsverlauf verzögern oder eine weitere Operation notwendig machen. Sie sind bei Operationen nie ganz auszuschliessen, auch wenn sie bei Fusseingriffen selten sind. Zusammengefasst sind dies:
- Wundheilungsstörungen
- Infektionen
- Gefässverletzungen, Nachblutung, Bluterguss
- Verletzung von Nerven
- Verletzung von Sehnen
- Thrombose, Lungenembolie
- Über-/Unterkorrektur
- Erneute Fehlstellung
- Pseudarthrose (fehlende Knochenheilung)
- Störendes Osteosynthesematerial (Schrauben, Platten, Klammern)
- CRPS (Complex Regional Pain Syndrom)
- Restbeschwerden
- Arthrose der Anschlussgelenke
NACHBEHANDLUNG
Die Operation ist nur ein Teil der ganzen Behandlung. Wesentlich zum Gelingen trägt die Nachbehandlung bei. Es ist wichtig, dass Sie wissen, was Sie beachten und eventuell vermeiden sollten.Die Operation ist nur ein Teil der ganzen Behandlung. Wesentlich zum Gelingen trägt die Nachbehandlung bei. Es ist wichtig, dass Sie wissen, was Sie beachten und eventuell vermeiden sollten.
Verband und Wundpflege
Während der Zeit im Spital wird Ihnen gezeigt, wie die Wunde zu pflegen ist. Solange die Wunde noch nicht ganz trocken ist (Wundsekret/Blut) sollte der Verband täglich gewechselt werden. Verwenden Sie keine Salben oder Puder direkt auf der Wundflache, solange die Fäden noch nicht entfernt wurden! Eine Desinfektion ist nicht notwendig. Entfernen Sie immer den ganzen Verband beim Wechsel. Der neue Verband muss trocken sein und darf nicht verrutschen.
Wenn die Wunde trocken ist, ist ein normales Pflaster (Schnellverband) ausreichend. Eine elastische Binde kann das operierte Areal etwas schützen und polstern. Die noch vorhandene Schwellung wird dadurch auch reduziert.
Wenn Sie nicht sicher sind, ob alles normal ist, können Sie sich an Ihren Hausarzt oder direkt an uns wenden.
Die Fäden können ca. 2 Wochen nach der Operation entfernt werden, in der Regel geschieht dies durch den Hausarzt.
Schwellung und Schmerzen
Nach einer Operation ist der betroffene Fuss stets mehr oder weniger geschwollen. Diese Schwellung kann über Wochen (bis zu 6 Monaten) immer wieder auftreten. Die wirkungsvollste Massnahme ist das Hochlagern des Beines. Es ist sinnvoll, sich mehrmals am Tag zu bewegen (Gehen, weniger Stehen) aber nur für kurze Zeit.
Wenn der Fuss spannt und zu schmerzen beginnt, ist dies ein Zeichen, das Bein wieder hoch zu lagern.
Schmerzen im operierten Fuss können aber trotz dieser Massnahmen in den ersten Tagen und Wochen nach der Operation auftreten. Dagegen können Sie die von uns mitgegebenen Schmerzmittel einnehmen.
Belastung
Die erlaubte Belastung des Fusses richtet sich nach der durchgeführten Operation. Zum Schutz und zur Vereinfachung der Mobilität haben Sie einen speziellen Schuh erhalten (Abb. 7). Je nach Operation wurde darin eine Teilbelastung empfohlen oder eine Vollbelastung
Abb. 7: Spezialschuh (Vacoped)
Teilbelastung:
Der Fuss darf mit etwa 15-20 kg belastet werden. Dies entspricht in etwa dem Gewicht des Beines und heisst, dass Sie immer die Stöcke benutzen müssen. Um dies korrekt umsetzen zu können, werden Sie von unseren Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen instruiert. Es ist wichtig, dass Sie mit den Stöcken auch einige Schritte auf der Treppe selbständig gehen können. Die Teilbelastung muss eingehalten werden bis zur ersten Nachkontrolle bei uns ca. 6 Wochen nach der Operation.
Körperpflege
Solange die Fäden noch in der Wunde sind, d.h. in der Regel in den ersten 2 Wochen, sollte der operierte Fuss mit einem Plastiksack geschützt werden. Am einfachsten wird der Plastiksack über den Spezialschuh gezogen. Sobald die Hautfäden entfernt sind, können Sie ohne weitere Vorsichtsmassnahmen duschen und baden. Wenn Sie einen Gips erhalten haben, sollte dieser auf jeden Fall mit einem Plastiksack vor Wasser geschützt werden.
Thromboseprophylaxe
Die Thromboseprophylaxe beginnt schon während dem Spitalaufenthalt. Je nach Operation muss diese Prophylaxe weitergeführt werden. In den meisten Fällen kommen bei uns Fragmin 5000IE Fertigspritzen zur Anwendung. Sie werden einmal täglich vom Patienten selbst verabreicht. Sie werden während Ihres Aufenthaltes von unserem Pflegepersonal instruiert werden.
Wie lange die Spritzen verabreicht werden müssen, hängt von der Operation und den individuellen Risiken ab und ist bis zur Vollbelastung resp. bis zum stockfreien Gehen nötig. Dies heisst in der Regel 6-8 Wochen.
Arbeitsfähigkeit
Nach einer Operation ist eine Ruhephase wichtig. In den ersten 2 Wochen sollten Sie sich schonen und nicht arbeiten. Wie lange Sie vollständig arbeitsunfähig sein werden, hängt zum einen von der Art der Operation und zum anderen von Ihrem Belastungsprofil ab. Es ist meistens auch möglich, zusammen mit dem Arbeitgeber vorübergehend eine weniger belastende Arbeit zu finden. So ist eine frühe Wiederaufnahme der Arbeit möglich.
Das Arbeitsunfähigkeitszeugnis, welches Sie von uns erhalten, ist eine vorläufige Einschätzung. Das Zeignis kann verlängert werden, sollten Sie nach Ablauf dieser Zeit noch nicht in der Lage sein, die Arbeit wieder aufzunehmen. In diesem Fall melden Sie sich bei Ihrem Hausarzt oder bei uns.
Wenn Sie sich vor Ablauf dieser Zeit bereits wieder voll arbeitsfähig fühlen, können Sie die Arbeit auch vorher schon wieder aufnehmen.
Autofahren
Ab wann Sie wieder Auto fahren können, hängt von der Art der Operation ab. Solange der Fuss nicht voll belastet werden darf (resp. Sie Gehstöcke benutzen), müssen Sie auf das Autofahren verzichten. Wie weit danach die Fahrtüchtigkeit wieder gegeben ist, liegt im eigenen Ermessen. Wir empfehlen im Zweifelsfalle oder bei Unsicherheit das Auto noch stehen zu lassen.
Nachkontrollen
Sechs Wochen nach der Operation wird eine Kontrolle (je nach durchgeführter Operation mit Röntgen) bei Ihrem Operateur erfolgen. Danach wird das weitere Vorgehen festgelegt.
Etwa drei Monate nach der Operation können die meisten Alltags-Aktivitäten wieder aufgenommen werden. Sportliche Aktivitäten sollten erst nach 3–4 Monaten langsam gesteigert werden, um nicht eine Überlastung nach der Sportpause zu provozieren.