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Rückfuss- und Mittelfussarthrosen

DEFINITION

Der Fuss besteht aus 26 Knochen, die alle Gelenkverbindungen zu einem oder mehreren Nachbarknochen haben. Prinzipiell kann es an jeder Gelenkfläche dieser Knochen zu arthrotischen Veränderungen kommen. Arthrose bedeutet die Abnützung des Gelenkknorpels bis hin zum kompletten Knorpelverlust. Durch den Versuch des Knochens, sich der veränderten Gelenksituation anzupassen, kommt es im Verlauf der Arthroseentstehung häufig zu Knochenanbauten („Überbein“). Mit dem Fortschreiten der Arthrose kommt es zunehmend zu einer Versteifung des Gelenkes.
Dieser Prozess wird meistens von wechselhaften, belastungsabhängigen, schmerzhaften entzündlichen Reaktionen im Gelenk mit Schwellungen begleitet.
Die Ursachen für eine Arthrose der Fussgelenke sind vielfältig. So kann Arthrose durch Fehlstellungen nach Knochenbrüchen und Bandverletzungen, Durchblutungsstörung einzelner Knochen, Stoffwechselerkrankungen (z.B. Gicht) oder rheumatische Erkrankungen verursacht werden. Je nach angeborener Fussform kann es im Laufe des Lebens durch Überbelastung bestimmter Fussgelenke ebenfalls zu Arthrose in diesen Gelenken kommen.
Meist handelt es sich jedoch um eine idiopathische Arthrose, das heisst es kann keine eigentliche Ursache für die Entstehung der Arthrose gefunden werden.

Abb. 1: Innen- Aussenbewegung bei normalem USG und talonavikular Gelenk

SYMPTOME

Die meisten Patienten klagen über Schmerzen in der Region des betroffenen Gelenkes, wobei die Patienten selbst meist das betroffene Gelenk nicht genau lokalisieren können. Typisch für Arthrose Beschwerden sind Anlaufschmerzen und Schmerzen, die sich bei/nach Belastung verstärken. Gelegentlich können auch Ruheschmerzen auftreten. Die Bewegungseinschränkung ist für Patienten mit Rück- und Mittelfuss Arthrose meistens nicht spürbar, da sie sich in der Regel sehr langsam entwickeln, und die betroffenen Gelenke ohnehin einen sehr geringen Bewegungsumfang haben. Die Ausnahme stellen hier lediglich das Talonavicular-Gelenk sowie das untere Sprunggelenk (USG) dar. Diese beiden Gelenke sind vor allem für die Innen-und Aussenbewegung des Fusses verantwortlich.

Bei den übrigen Gelenken ist der Bewegungsumfang gering. Subjektiv nimmt man diese Bewegung normalerweise nicht wahr.

UNTERSUCHUNG

Bei der Untersuchung findet sich zum Teil ein geschwollenes Gelenk mit spürbaren Verdickungen des Knochens und gelegentlich auch eine diffuse Rötung. Die Bewegung ist schmerzhaft eingeschränkt. Das normale Abrollen des Fusses beim Barfussgehen ist oft nicht mehr möglich. Häufig ist das Gangbild auf Grund der Schmerzen verändert. Man beginnt zu hinken. Dadurch können Fehlbelastungen des ganzen Beines entstehen mit Schmerzen an Knie, Hüfte bis hin zur Lendenwirbelsäule.
Nach der klinischen Untersuchung muss eine Röntgenaufnahme des Fusses (selten auch des gesunden Fusses) angefertigt werden.
Auf den Röntgenaufnahmen kann man das Ausmass der Arthrose (Gelenkspaltverschmälerung) und der knöchernen Anbauten abschätzen. Auf Grund der zum Teil schwierigen anatomischen Gegebenheiten, können nicht sämtliche Gelenke klar dargestellt und aussreichend beurteilt werden. Deshalb führen wir zusätzlich noch eine radiologische Zusatzuntersuchung ein sog. SPECT-CT durch zur Beurteilung der genauen Veränderungen der einzelnen Gelenke. Mit dem SPECT-CT kann zusätzlich die Aktivität der Arthrose beurteilt werden. Gleichzeitig können wir mit den Aufnahmen auch eine Aussage über mögliche beginnende Arthrosen in noch schmerzfreien Gelenke machen.
Bildgebung am Beispiel einer Talonavicular Arthrose:

 

Diagnostische Testinfiltration
Vor Einleitung einer weiteren Behandlung der von Arthrose betroffenen Gelenke führen wir in gewissen Situationen noch eine Infiltration (Spritze) des betroffenen Gelenkes durch. Diese Infiltration erfolgt unter Röntgen Kontrolle, um sicher zu gehen, dass auch das richtige Gelenk infiltriert wird.
Die Testinfiltration kann die Verdachtsdiagnose auf eine symptomatische Arthrose bestätigen. Zusätzlich ermöglicht sie auch den potentiellen Effekt einer Operation abzuschätzen. Je nach Fragestellung wird ein Lokalanästhetikum mit oder ohne Cortison benutzt.

BEHANDLUNG

B) Operativ
Wenn die Arthrose schon fortgeschritten ist oder konservative Behandlungen erfolglos waren, ist die Operation eine sinnvolle Behandlung. Am Rückfuss und Mittelfuss führen wir meist die Versteifung (Arthrodese) des betroffenen Gelenkes durch. In dieser Situation besteht häufig bereits eine fast vollständige spontane Steifheit. Die Änderung ist in deswegen nach der Operation für die Patienten kaum spürbar. Eine Ausnahme bildet das talonavikular Gelenk. Hier muss vor einer Versteifung immer auf die mögliche zusätzliche Bewegungseinschränkung hingewiesen werden.
Bei einer Arthrodese wird das Gelenk eröffnet und der noch vorhandene Restknorpel und der darunterliegende Knochen entfernt, wodurch eine Korrektur der Stellung erreicht werden kann. Danach werden die Knochen in der gewünschten Position fixiert. Dies geschieht mit Schrauben und Platten (Osteosynthese). Gelegentlich kommt zusätzlich Knochenersatz zur Anwendung um Defekte zu überbrücken und/oder die Knochenheilung zu unterstützen. Mit dieser inneren Fixation können die zwei Knochen in den folgenden Wochen zusammenwachsen. Bei jeder Arthrodese muss nach der Operation eine mehrwöchige Ruhigstellung in einem Gips oder Spezialschuh eingehalten, und der betroffene Fuss darf während dieser Zeit nicht voll belastet werden (meistens sechs Wochen). Eine Belastung von 15-20 kg ist dabei die Regel. Mit Hilfe von Stöcken bleibt die Mobilität auch in den ersten 6 Wochen weitgehend erhalten. Anschliessend darf die Belastung schrittweise gesteigert werden, wobei häufig ein Spezialschuh benötigt wird, der die Arthrodese bis zur Vollbelastung noch schützt. Nach etwa drei Monaten können wieder eigene Schuhe getragen werden. Erst ab diesem Zeitpunkt ist es möglich zu beurteilen, ob eine Anpassung der Schuhe oder spezielle Einlagen notwendig sind.
Eine Folge der Arthrodese ist die teilweise oder vollständige Übernahme der Beweglichkeit durch die benachbarten Gelenke. In den ersten Monaten kann diese Mehrbelastung Beschwerden oder eine Unsicherheit beim Gehen verursachen. Diese Probleme verschwinden allerdings meistens vollständig. Allerdings kann diese Mehrbelastung im Verlauf von mehreren Jahren zu einer Arthrose dieser Gelenke führen kann. Vor der Durchführung einer Arthrodese eines Gelenkes muss deshalb auch der Zustand der benachbarten Gelenke beurteilt werden. Damit können bereits vorhandene Schädigungen bei der Planung der Operation berücksichtigt werden.

Abb. 5 und 6: Röntgenbilder Fuss

RISIKEN UND KOMPLIKATIONEN

Komplikationen und Risiken können während oder nach der Operation auftreten und den Heilungsverlauf verzögern oder eine weitere Operation notwendig machen. Sie sind bei Operationen nie ganz auszuschliessen, auch wenn sie bei Fusseingriffen selten sind. Zusammengefasst sind dies:

  • Gefässverletzungen, Nachblutung, Bluterguss, Blutverlust
  • Verletzung von Nerven
  • Pseudarthrose (fehlende Knochenheilung)
  • Versagen oder Stören desOsteosynthesematerials (Schrauben, Platten)
  • Thrombose, Embolie
  • Restbeschwerden

NACHBEHANDLUNG

Die Operation ist nur ein Teil der ganzen Behandlung. Wesentlich zum Gelingen trägt die Nachbehandlung bei. Es ist wichtig, dass Sie wissen, was Sie beachten und eventuell vermeiden sollten.

Verband und Wundpflege
Während der Zeit im Spital wird Ihnen gezeigt, wie die Wunde zu pflegen ist. Solange die Wunde noch nicht ganz trocken ist (Wundsekret/Blut) sollte der Verband täglich gewechselt werden. Verwenden Sie keine Salben oder Puder direkt auf der Wundflache, solange die Fäden noch nicht entfernt wurden! Eine Desinfektion ist nicht notwendig. Entfernen Sie immer den ganzen Verband beim Wechsel. Der neue Verband muss trocken sein und darf nicht verrutschen.
Wenn die Wunde trocken ist, ist ein normales Pflaster (Schnellverband) ausreichend. Eine elastische Binde kann das operierte Areal etwas schützen und polstern. Die noch vorhandene Schwellung wird dadurch auch reduziert.
Wenn Sie nicht sicher sind, ob alles normal ist, können Sie sich an Ihren Hausarzt oder direkt an uns wenden.
Die Fäden können ca. 2 Wochen nach der Operation entfernt werden, in der Regel geschieht dies durch den Hausarzt.

Schwellung und Schmerzen
Nach einer Operation ist der betroffene Fuss stets mehr oder weniger geschwollen. Diese Schwellung kann über Wochen (bis zu 6 Monaten) immer wieder auftreten. Die wirkungsvollste Massnahme ist das Hochlagern des Beines. Es ist sinnvoll, sich mehrmals am Tag zu bewegen (Gehen, weniger Stehen) aber nur für kurze Zeit.
Wenn der Fuss spannt und zu schmerzen beginnt, ist dies ein Zeichen, das Bein wieder hoch zu lagern.
Schmerzen im operierten Fuss können aber trotz dieser Massnahmen in den ersten Tagen und Wochen nach der Operation auftreten. Dagegen können Sie die von uns mitgegebenen Schmerzmittel einnehmen.

Belastung
Die erlaubte Belastung des Fusses richtet sich nach der durchgeführten Operation. Zum Schutz und zur Vereinfachung der Mobilität haben Sie einen speziellen Schuh erhalten (Abb. 7). Je nach Operation wurde darin eine Teilbelastung empfohlen oder eine Vollbelastung

Abb. 7: Spezialschuh (Vacopedes/Vacoped)

Teilbelastung:
Der Fuss darf mit etwa 15-20 kg belastet werden. Dies entspricht in etwa dem Gewicht des Beines und heisst, dass Sie immer die Stöcke benutzen müssen. Um dies korrekt umsetzen zu können, werden Sie von unseren Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen instruiert. Es ist wichtig, dass Sie mit den Stöcken auch einige Schritte auf der Treppe selbständig gehen können. Die Teilbelastung muss eingehalten werden bis zur ersten Nachkontrolle bei uns ca. 6 Wochen nach der Operation.

Körperpflege
Solange die Fäden noch in der Wunde sind, d.h. in der Regel in den ersten 2 Wochen, sollte der operierte Fuss mit einem Plastiksack geschützt werden. Am einfachsten wird der Plastiksack über den Spezialschuh gezogen. Sobald die Hautfäden entfernt sind, können Sie ohne weitere Vorsichtsmassnahmen duschen und baden. Wenn Sie einen Gips erhalten haben, sollte dieser auf jeden Fall mit einem Plastiksack vor Wasser geschützt werden.

Thromboseprophylaxe
Die Thromboseprophylaxe beginnt schon während dem Spitalaufenthalt. Je nach Operation muss diese Prophylaxe weitergeführt werden. In den meisten Fällen kommen bei uns Fragmin 5000IE Fertigspritzen zur Anwendung. Sie werden einmal täglich vom Patienten selbst verabreicht. Sie werden während Ihres Aufenthaltes von unserem Pflegepersonal instruiert werden.
Wie lange die Spritzen verabreicht werden müssen, hängt von der Operation und den individuellen Risiken ab und ist bis zur Vollbelastung resp. bis zum stockfreien Gehen nötig. Dies heisst in der Regel 6-8 Wochen.

Arbeitsfähigkeit
Nach einer Operation ist eine Ruhephase wichtig. In den ersten 2 Wochen sollten Sie sich schonen und nicht arbeiten. Wie lange Sie vollständig arbeitsunfahig sein werden, hängt zum einen von der Art der Operation und zum anderen von Ihrem Belastungsprofil ab. Es ist meistens auch möglich, zusammen mit dem Arbeitgeber vorübergehend eine weniger belastende Arbeit zu finden. So ist eine frühe Wiederaufnahme der Arbeit möglich.
Das Arbeitsunfähigkeitszeugnis, welches Sie von uns erhalten, ist eine vorläufige Einschätzung. Sollten Sie nach Ablauf dieser Zeit noch nicht in der Lage sein, die Arbeit wieder aufzunehmen, kann das Zeugnis entsprechend verlängert werden.
Sollte dies der Fall sein melden Sie sich bei Ihrem Hausarzt oder bei uns.
Wenn Sie sich vor Ablauf dieser Zeit bereits wieder voll arbeitsfähig fühlen, können Sie die Arbeit auch vorher schon wieder aufnehmen.

Autofahren
Ab wann Sie wieder Auto fahren können, hängt von der Art der Operation ab. Solange der Fuss nicht voll belastet werden darf (resp. Sie Gehstöcke benutzen), müssen Sie auf das Autofahren verzichten. Wie weit danach die Fahrtüchtigkeit wieder gegeben ist, liegt im eigenen Ermessen. Wir empfehlen im Zweifelsfalle oder bei Unsicherheit das Auto noch stehen zu lassen.

Nachkontrollen
Sechs Wochen nach der Operation wird eine Röntgenkontrolle bei Ihrem Operateur erfolgen. Danach wird das weitere Vorgehen festgelegt. In der Regel erhalten Sie für den Belastungsaufbau über die nächsten Wochen einen Spezialschuh. Danach können wieder eigene Schuhe getragen werden. Wir empfehlen zu Beginn Schuhe mit eher fester Sohle und weichem Oberleder.
Etwa drei Monate nach der Operation können die meisten Alltags-Aktivitäten wieder aufgenommen werden. Sportliche Aktivitäten sollten langsam gesteigert werden, um nicht eine Überlastung nach der Sportpause zu provozieren.

 

 

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