Achillodynie-Haglundexostose

DEFINITION/ENTSTEHUNG

Wie bei vielen Sehnen im Körper, können auch bei der Achillessehne Schmerzen aufgrund degenerativer Veränderungen auftreten. Repetitive oder ungewohnt starke Belastungen können gelegentlich als Ursache gefunden werden. Übergewicht oder zusätzliche Fehlstellungen des Fusses gelten ebenfalls als Ausloser solcher degenerativer Veränderungen. Meistens lässt sich allerdings kein eigentlicher Auslöser feststellen.

Typischerweise findet sich bei der Achillodynie die Degeneration ca. sechs Zentimeter oberhalb des Fersenbeines. In dieser Höhe ist die Durchblutung der Sehne auf Grund anatomischer Gegebenheiten geringer als an anderen Orten. Auffallend ist die spindelförmige, meist schmerzhafte Schwellung in diesem Bereich (Abb. 1). Am zweithäufigsten ist der Achillessehnenansatz betroffen. Hier können neben den degenerativen Veränderungen auch Verkalkungen und Spornbildungen auftreten (Abb. 2).

Gewisse Patienten haben eine sehr prominente Fersenbeinvorwölbung nach hinten aussen, genannt Haglundexostose (Abb. 3). Gelegentlich bereitet dieses «Überbein» Beschwerden, insbesondere in harten, geschlossenen Schuhen.

SYMPTOME

Bei einer Achillodynie treten regelmässig Schmerzen unter Belastung auf. Morgens sind die ersten Schritte nach dem Aufstehen ebenfalls sehr schmerzhaft und verringern sich im Verlauf der ersten Stunde, um dann im Verlaufe des Tages wieder zuzunehmen.
Auch Schmerzen am Achillessehnenansatz sind in der Regel belastungsabhängig. Hier kommen möglicherweise Probleme beim Tragen von harten, geschlossenen Schuhen dazu.
Die Haglundextose führt in erster Linie zu Druckproblemen im Schuhwerk.

UNTERSUCHUNG

Bei der Untersuchung zeigen sich prominente Knochenvorwölbungen. Neben der Fuss-Form wird vor allem die Länge der Achillessehne beurteilt, dies insbesondere bei gestrecktem Knie. Oft besteht eine leichte Verkürzung der Muskulatur und Sehne. Zur Festlegung des weiteren Vorgehens ist bei Achillodynien und Achillessehnenansatz-Beschwerden meistens auch ein MRI sinnvoll. Dabei lässt sich das genaue Ausmass der Degeneration bestimmen und die Gefahr eines möglichen Risses der Sehne abschätzen. Auch können gelegentlich Teilrisse der Sehne dargestellt werden, die durch eine klinische Untersuchung nicht zu entdecken sind.

BEHANDLUNG

A) Nicht operativ
Physiotherapie: Wenn keine Gefahr für einen Riss besteht und noch keine Behandlung durchgeführt wurde, sollte eine nicht-operative Behandlung gewählt werden. Dabei wird vor allem auf die Dehnung der Muskulatur geachtet und die chronische Entzündung des Gewebes um die Sehne herum lokal angegangen. Durch exzentrische Kräftigung (Bremskraft) kann die Sehne gezielt gestärkt werden. Zusätzlich kann in den Schuhen eine weiche Einlage unter die Ferse gelegt werden oder eine spezielle Bandage getragen werden (Abb. 4).

PRP-Infiltration: PRP (platelet rich plasma) wird durch Zentrifugation aus Blut gewonnen und enthält eine hohe Konzentration an Blutplättchen und Wachstumsfaktoren. Diese Wachstumsfaktoren sind bei Heilungsprozessen wichtig und scheinen auch eine positive Wirkung auf Sehnenveränderungen zu haben. Das PRP wird aus dem Blut des betroffenen Patienten gewonnen, es handelt sich also um körpereigene Wachstumsfaktoren, die in höherer Konzentration direkt an die veränderten Sehnenanteile gebracht werden. Da der positive Effekt im Bereich der Achillessehne nicht wissenschaftlich erwiesen ist, übernimmt die Krankenkasse die Kosten allerdings nicht.

Stosswellentherapie: Stosswellen sind Schallwellen, die zu einer Reizung und somit zu einer vermehrten Durchblutung des veränderten Sehnengewebes führen. Dies fördert den Heilungsprozess und kann teilweise sogar zu einer Auflösung von Kalkablagerungen führen.

B) Operativ
Wenn nach drei bis sechs Monaten keinerlei Verbesserung eintritt, kann ein operatives Vorgehen sinnvoll sein. Hier werden als erstes die veränderten Areale ausgeschnitten. Wenn der Sehnenansatz betroffen ist, werden hier Verkalkungen und Knochensporne entfernt. Je nach Menge der noch verbleibenden Sehne muss diese zusätzlich durch eine körpereigene Sehne verstärkt werden (Sehnentransfer, Abb. 5).
Hier kommen verschiedene operative Techniken zur Anwendung. Am häufigsten wird die lange Grosszehenbeugersehne verwendet. Durch bestehende Verbindungen zur anderen Zehenbeugersehne können sie auch nach einer solchen Operation die Grosszehe noch beugen. Die Kraft ist leicht reduziert, was aber bei Alltagsaktivitäten nicht relevant ist. Höchstens junge, sehr sportliche Patienten spüren gelegentlich einen Unterschied. Die Nachbehandlung muss jeweils individuell abgestimmt werden. Eine Ruhigstellung in einem VACOped (Abb. 8) über mehrere Wochen ist aber in jedem Fall notwendig.
WICHTIG: Die Rehabilitation nach Achillessehnen-Eingriffen ist langwierig, sie kann bis zu 2 Jahren dauern!

Haglundexostose: Wenn angepasstes Schuhwerk und ein Dehnen allfälliger Verkürzungen in der Wadenmuskulatur nicht zu einer Beschwerdebesserung führt, kann eine Haglundexostose operativ abgetragen werden (Abb. 6). Die Nachbehandlung besteht ebenfalls aus einer Ruhigstellung in einem VACOped (Abb. 8), in der Regel jedoch weniger lang als bei Eingriffen an der Sehne selbst. Auch sind der Arbeitsausfall und die Sportpause kürzer.

Kelly Keck Osteotomie: In gewissen Situationen gibt es die Möglichkeit der indirekten Abtragung von Knochenspornen mit gleichzeitiger leichter Entlastung der Achillessehne, ohne dass dabei an der Sehne selbst operiert wird. Dies ist in der Regel mit einer insgesamt etwas kürzeren Rehabilitationsphase verbunden.
Es wird von der Aussenseite her ein Keil aus dem Fersenbein entfernt (Abb. 7 a) und der Knochen dann mit einer Agraffe, Platte und/oder Schrauben wieder fixiert (Abb. 7 b). Die Nachbehandlung erfolgt mit einer Ruhigstellung in einem VACOped (Abb. 8) und Teilbelastung über 6 Wochen. Danach kann die Belastung relativ rasch gesteigert werden.